Литературный обзор посвящен проблеме коморбидности ожирения (Ож) и инфекций. В настоящее время накоплен обширный материал о повышенной склонности больных Ож к различным инфекциям (респираторные, мочевые, вирусные, нозокомиальные, послеоперационные). Одним из патогенетических механизмов развития инфекций у больных Ож является дисфункция клеточного и гуморального иммунитета, индуцированная продукцией жировой тканью различных цитокинов (адипокинов), оказывающих иммуномодулирующий эффект в различных направлениях. Необходимы дальнейшие исследования в области эпидемиологии, механизмов развития и течения инфекций у больных с Ож, а также разработка тактики ведения данной категории пациентов (диагностика, антибактериальная терапия, предоперационная подготовка и др.).

В статье представлены данные о последствиях ожирения для женской репродуктивной системы и потомства матерей с избыточной массой тела или ожирением, таких как бесплодие, выкидыши, преждевременные роды, мертворождение, врожденные аномалии и недоношенность, а также высокий риск кесарева сечения. Ожирение сопутствует синдрому поликистозных яичников, ухудшая метаболический профиль и повышая риск развития депрессии и расстройства пищевого поведения. Ожирение и гипергликемия матери способны оказывать влияние на формирование плода путем эпигенетических механизмов без затрагивания нуклеотидных последовательностей. В дальнейшем у потомков матерей с ожирением или избыточной массой тела и гестационным сахарным диабетом повышаются метаболические и сердечно-сосудистые риски. Для пациенток с ожирением характерен дефицит фолиевой кислоты и недостаточность лютеиновой фазы. Экзогенное введение этих веществ способствует улучшению исходов беременности и профилактирует врожденные пороки развития.

В обзоре представлена информация о клинических исследованиях, в которых оценивалась связь носительства антитиреоидных антител (АТА) и состояния овариального резерва, а также эффективности вспомогательных репродуктивных технологий. Неоднозначность, а порой и противоположность выводов разных авторов позволяет рекомендовать взвешенно относиться к целесообразности скринингового обследования на АТА у женщин с нарушением репродуктивной функции, а также к предлагаемым в некоторых руководствах лечебным мероприятиям, основанным на результатах такого обследования.

Обоснование. Ген рецептора меланокортина 4 (MC4R) кодирует информацию об одноименном рецепторе, экспрессируемом в гипоталамусе и участвующем в регуляции массы тела и роста. Данные о вкладе полиморфизма MC4R rs17782313 противоречивы.

Цель исследования – изучить влияние носительства полиморфизма MC4R rs17782313 на антропометрические параметры у подростков разных этнических групп: европеоидов и монголоидов, проживающих на территории Сибири.

Методы. В исследование включены 179 подростков европеоидной расы (на примере русских, средний возраст 15,07±1,25 лет) и 182 подростка монголоидной расы (на примере бурят, средний возраст 14,71±1,28 лет). В группы с избыточной массой тела и ожирением (SDS ИМТ>1) вошли 89 и 92 подростка, в контрольные группы (SDS ИМТ от –1 до +1) – 90 и 90 подростков русской и бурятской национальностей соответственно. Антропометрическое обследование включало измерение роста, массы тела с расчетом ИМТ (индекс массы тела) и SDS ИМТ (коэффициент стандартного отклонения ИМТ), ОТ (объем талии), ОБ (объем бедер). Генотипирование ДНК-образов, выделенных из цельной венозной крови, осуществлялось методом ПЦР в реальном времени. Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программного обеспечения STATISTICA 8.0.

Результаты. Расчет отношения шансов показал отсутствие ассоциации рискового С-аллеля полиморфизма rs17782313 с избыточной массой тела и ожирением у подростков в выборке русских (22,5% против 17,9%; OR=1,34 (р>0,05) и в выборке бурят (29,8% против 24,1%, OR=1,43 (р>0,05). Выявлено, что у подростков-носителей С-аллеля бурятской национальности наблюдается более высокий рост в обеих группах (контроль: 162,19 см против 157,26 см; р=0,019; основная: 165,24 см против 164,91 см; р=0,041), а также увеличение веса в контрольной группе (52,29 кг против 48,05 кг, р=0,028).

Заключение. Таким образом, выявлена взаимосвязь полиморфизма MC4R rs17782313 с ростом и весом у подростков бурятской национальности.

Обоснование. Синдром обструктивного апноэ сна эпидемиологически тесно взаимосвязан с неблагоприятными кардиоваскулярными исходами. В основе патогенеза могут находиться метаболические сдвиги и ожирение. Наиболее изученные антропометрические предикторы ожирения, такие как индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), подвержены влиянию различных факторов, например, пол, тип конституции, гидратационный баланс, и вызывают определенные сомнения в предикативной перспективе ожирения. Нормальный диапазон значений ИМТ и ОТ ограничивает диагностический поиск метаболических нарушений и висцерального ожирения у пациентов с нарушениями дыхания во сне.

Цель исследования – проанализировать предикторы висцерального ожирения у пациентов с нормальной массой тела и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

Методы. В результате кросс-секционного исследования обследованы 68 пациентов, средний возраст которых составил 38,24±7,4 лет. Основная группа (38 человек) представлена пациентами с СОАС. Группа контроля состоит из практически здоровых лиц без СОАС. Изучены дополнительные маркеры висцерального ожирения, такие как накопление липидных продуктов, индекс висцерального ожирения, индекс конусности, отношение окружности талии к росту.

Результаты. В основной группе установлены нарушения метаболизма липидов: повышение уровня триглицеридов на 94%, липидов низкой плотности на 32%, общего холестерина на 10% в сравнении с группой контроля. Получены различия по антропометрическим показателям ожирения: окружность талии 89,6±5,7 см в основной группе была выше, чем в группе контроля 83,7±6,3 см (p=0,024) за счет увеличения висцерального жирового компартмента, о чем свидетельствуют показатели индекса конусности (67,2±7,0 и 59,3±6,2 соответственно, p=0,032) и отношение окружности талии к росту (0,58±0,05 и 0,53±0,04 в основной и контрольной группах соответственно, p=0,041). Выявлены корреляционные взаимосвязи между степенью тяжести синдрома апноэ сна и показателями висцерального ожирения.

Заключение. Пациенты с нормальной массой тела и нарушениями дыхания во сне характеризуются избыточным накоплением висцерального жира и могут находиться в зоне повышенного кардиоваскулярного риска. Рекомендуется включение оценки дополнительных маркеров висцерального ожирения у пациентов с нормальной массой тела и СОАС в алгоритмы диспансерного наблюдения.

Обоснование. Постуральный контроль имеет большое значение в обеспечении безопасности в повседневной жизни человека. При постуральных нарушениях склонность к падениям существенно увеличивается. Определенный уровень колебательных движений присутствует у всех людей в связи с небольшими пертурбациями внутри тела, например, при перемещении массы тела с одной ноги на другую, дыхании и т. д. Целью данного исследования являлся анализ корреляции между массой тела и постуральным контролем у людей с разным индексом массы тела (дефицит веса, норма или ожирение).

Цель исследования – проанализировать корреляцию между массой тела и постуральным контролем у здоровых лиц при помощи стабилометрии.

Материалы и методы. В данное обсервационное исследование были включены 75 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 23 лет. Из исследования были исключены лица с любыми травмами опорно-двигательного аппарата, неврологическими нарушениями, заболеваниями периферических артерий и беременные женщины. Участники были распределены на 3 группы после расчета индекса массы тела (ИМТ). В группу А были распределены участники с дефицитом массы тела, в группу Б – с нормальной массой тела, в группу В – с ожирением. Постуральный контроль анализировали для каждой группы при помощи стабилометрии; уровень осаночных колебаний сравнивали между группами A, Б и В.

Результаты. При сравнении средних значений групп А, Б и В наблюдались положительная ассоциация и сильная корреляция между ИМТ и постуральным контролем с открытыми и закрытыми глазами при отклонении тела вперед, назад и влево между группами (р≤0,05). Однако отмечены отрицательная ассоциация и слабая корреляция между ИМТ и постуральным контролем с открытыми и закрытыми глазами между группами при колебании тела вправо (p≥0,05).

Заключение. Это исследование показывает, что существует сильная корреляция между ИМТ и постуральным контролем. У лиц с закрытыми и открытыми глазами регистрировались осаночные колебания вперед, назад и влево и в меньшей степени – отклонения тела вправо.

Обоснование. Ожирение – метаболическое нарушение, приобретающее характер эпидемии. Висцеральная форма ожирения повышает риск развития артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета 2 типа и других ассоциированных состояний. В связи с этим основной целью лечения ожирения является не только снижение веса, но и уменьшение риска развития сопутствующих заболеваний.

Цель. Оценка эффективности и безопасности сибутрамина у больных с ожирением и АГ, изучение влияния препарата на эпикардиальный жир при длительном применении.

Методы. В исследование включено 57 пациентов с АГ и ожирением в возрасте 35–-60 лет. Всем пациентам исходно и через 7 мес наблюдения проводилось комплексное обследование, включающее общий осмотр с антропометрическими измерениями, электрокардиографию (ЭК), офисное измерение АД, суточное мониторирование АД, эхокардиографию (ЭхоКГ). В исследование включались пациенты с контролируемой АГ, находящиеся на антигипертензивной терапии. В течение 1-го месяца наблюдения всем пациентам давались общие рекомендации по снижению веса. Затем к немедикаментозной терапии добавлялся сибутрамин в дозе 10 мг в сутки. Контрольные визиты для оценки эффективности и безопасности проводились через 1 и 6 мес приема препарата.

Результат. Среди участников исследования преобладали женщины. У всех пациентов было подтверждено висцеральное ожирение. По данным ЭхоКГ у большинства больных была нарушена геометрия левого желудочка (ЛЖ) по типу концентрического ремоделирования или гипертрофии. В течение 1-го месяца на фоне соблюдения общих рекомендаций была выявлена незначительная динамика веса – уменьшение в среднем на 2 кг (<2% исходного). На фоне приема сибутрамина в течение 1 мес вес увеличился в среднем на 3,7 кг (>2% исходного). Через 6 мес приема сибутрамина потеря веса составила в среднем 8,6 кг (6,2% исходного). По данным ЭхоКГ было выявлено снижение индекса массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ), более выраженное у женщин. Количество пациентов с нарушенной геометрией ЛЖ уменьшилось. Также отмечалось снижение толщины эпикардиального жира (ЭЖ), достоверно более выраженное у женщин. Побочные эффекты сибутрамина были выявлены у 26,3% участников. Наиболее частые: запор (12,3%), сухость во рту (10,6%). Выраженность симптомов сохранялась в течение 1-го месяца терапии сибутрамином, затем снижалась. Отмены препарата, дополнительных назначений не потребовалось.

Заключение. Распространенность ожирения и ассоциированных с ним заболеваний неуклонно растет. Медикаментозная терапия ожирения способствует эффективному снижению веса, влияет на характер распространения жировой ткани, замедляет развитие сопутствующей патологии. Разрешенный в России препарат сибутрамин является эффективным и безопасным лекарственным средством, которое может использоваться у пациентов с висцеральным ожирением и контролируемой АГ.

Обоснование. Скорость накопления жира индивидуальна для каждого человека и определяется взаимодействием генетических и средовых факторов. Одним из наиболее изученных молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с ожирением, является полиморфизм гена FTO (Т/А, rs9939609).

Цель. Изучение ассоциаций Т/А-полиморфизма гена FTO с количеством жира и его топографией в группе русских мужчин в зависимости от возраста и специфики образа жизни.

Методы. Было проведено комплексное антропогенетическое обследование 205 условно здоровых этнических русских мужчин в возрасте от 17 до 52 лет, проживающих в г. Москве. Источником геномной ДНК для генотипирования послужили образцы буккального эпителия. Астрометрические измерения включали калиперометрию и оценку состава тела при помощи биоимпедансометрии.

Результаты. Частоты встречаемости генотипов в обследованной выборке составили: FTO*TT – 14%, FTO*AT – 52,6%, FTO*AA – 33,4% (χ²_HW=1,65; p=0,193). Показаны ассоциации А-аллеля гена FTO с предрасположенностью к накоплению жира и его абдоминальной топографией.

Заключение. Среди различных модификаций образа жизни только наличие регулярных физических нагрузок средней и высокой интенсивности нивелировало генетически обусловленную склонность к ожирению.

Обоснование. Обязательным условием при планировании рациона питания с целью снижения веса у детей с ожирением является определение уровня основного обмена в покое (RMR – от англ. resting metabolic rate). Золотым стандартом оценки суточных энергозатрат покоя является непрямая респираторная калориметрия, однако, учитывая ее высокую стоимость и трудоемкость, в клинической практике широко используются различные расчетные формулы.

Цель исследования – определение точности оценки основного обмена в покое с помощью расчетных формул у детей с простым ожирением по сравнению с эталонным методом – непрямой респираторной калориметрией.

Методы. В исследование включены 100 детей в возрасте от 9 до 18 лет, с «простым» конституционально-экзогенным ожирением, которым была проведена оценка основного обмена в покое с помощью расчетных формул и непрямой респираторной калориметрии.

Результаты. Формула Molnar наиболее точно оценивает уровень основного обмена в покое, сопоставимый с результатами непрямой респираторной калориметрии в 64% случаев. Формулы Harris–Benedict и IOM позволяют получить точный результат в 53 и 51% случаев соответственно. Наименее точный результат демонстрирует формула, предложенная ВОЗ (22%). Минимальная средняя разность между расчетным и фактическим значением основного обмена в покое у мальчиков с ожирением для формулы Molnar: 18 ккал (ДИ -53– 90; 95% LOA -490–527), у девочек: -0,7 ккал (ДИ -65–63; 95% LOA -435–434). Обращают на себя внимание большая средняя разница и широкий разброс границ согласия исследуемых показателей у детей с ожирением.

При оценке в зависимости от степени ожирения показано, что наибольшей точностью обладает формула Molnar, однако у детей с морбидным ожирением аккуратность оценки значительно снижается.

Заключение. Непрямая респираторная калориметрия является предпочтительным методом оценки основного обмена в покое у детей с простым ожирением.

Обоснование. Распространенность вариантов диснатриемий колеблется в широких пределах (от 1 до 63%), и зависит от сопутствующих заболеваний, действия более 18 гормонов и гормоноподобных веществ, что подтверждает важность поддержания уровня натрия крови в жестком диапазоне и позволяет расценивать его отклонения как полноценную эндокринную патологию. Как гипо- так и гипернатриемия связаны с многократным повышением смертности, риска переломов, грубыми нарушениями баланса. При этом клинические проявления диснатриемий неспецифичны, отражают осмотически опосредованное снижение функций головного мозга, что может нередко пропускаться в клинической практике.

Цель исследования – изучить особенности диагностики, дифференциальной диагностики и лечения диснатриемических состояний врачами-специалистами методом социологического опроса.

Материалы и методы. Проведено одномоментное социологическое неконтролируемое исследование методом анкетирования врачей по вопросам гипо- и гипернатриемии с помощью созданной на платформе Google forms онлайн-анкеты «Анкетирование по вопросам гипо- и гипернатриемии в клинической практике». Приглашение заполнить анкету было разослано по адресам, входившим в базу данных Российской ассоциации эндокринологов. Всего получено 353 заполненных анкеты.

Результаты. Выявлена низкая частота определения уровней натрия крови (менее 38% специалистов назначают определение натрия в более половине случаев), в т.ч. при заболеваниях, связанных с диснатриемией, что коррелирует с меньшим практическим опытом врачей. Подавляющее большинство эндокринологов (82%) в своей клинической практике встречается с отклонениями уровня натрия крови у пациентов, но только 6% признают владение компетенцией ведения пациентов с диснатриемией. Несоответствие нижней границы нормы 135-136 ммоль/л наблюдалось в 22% (62/278), несоответствие верхней границы нормы 145-146 ммоль/л – в 47% (131/278) лабораторий, а в 33% (41/278) лабораторий, которыми пользуются врачи, отмечалось несоответствие по обоим границам референтного интервала. Наличие гипертонического раствора (3%) натрия хлорида в лечебном учреждении отмечено только у 38% респондентов.

Заключение. Имеется нефизиологический разброс в величине референтных интервалов для концентрации натрия крови в 55% лабораторий, выявлена низкая частота назначения уровня натрия в крови (в более чем половине клинических ситуаций определение натрия назначают только 38,2% врачей) и отсутствие образовательной компетенции ведения пациентов с синдромами гипо- и гипернатриемии у 94% эндокринологов.

медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

Обоснование. Высокая распространенность дефицита витамина D во всем мире часто связана с регионом проживания.

Цель исследования – изучить содержание витамина D в сыворотке крови у жителей, проживающих на территории Тюменского региона, для оценки частоты недостаточности и дефицита витамина D в регионе.

Методы. Обсервационное одноцентровое одномоментное выборочное неконтролируемое исследование распространенности дефицита витамина D среди взрослого населения Тюменского региона, проведенное в период с ноября 2017 г. по март 2018 г.

Результаты. Оптимальные уровни 25(OH)D у жителей Тюменского региона выявлены у 7,3% обследованных, его недостаточность зарегистрирована в 22,0% случаев, а дефицит – у 70,7%. Отмечена корреляционная взаимосвязь более низких значений 25(ОН)D у обследованных с ожирением по данным индекса массы тела (ИМТ) (r=-0,104, p<0,05) и объема талии (ОТ) (r=-0,239, p<0,05), а также у лиц с большей массой тела (r=-0,130, p<0,05).

Заключение. Выявлена высокая распространенность дефицита и недостаточности витамина D среди взрослого населения, проживающего на территории Тюменского региона. Дополнительно установлено, что уровень витамина D не связан с полом и возрастом, но ассоциирован с ИМТ, ОТ и массой тела обследованных.

В статье освещены современные данные по распространенности и патогенезу остеоартрита (ОА), представлено новое определение заболевания. Приведены результаты изучения гетерогенности остеоартрита, его связи с ожирением и метаболическим синдромом, подчеркнуто, что ожирение – это один из основных факторов развития и более быстрого прогрессирования остеоартрита, а наличие метаболического синдрома не только увеличивает риск развития заболевания, но и обуславливает тяжесть течения болезни, причем отмечается, что при увеличении компонентов метаболического синдрома возрастает тяжесть остеоартрита. Так, гиперурикемия ассоциируется с наличием остеофитов и прогрессией остеоартрита, гипергликемия – с выраженностью клинических проявлений заболевания и рентгенологической прогрессией. Большое внимание уделено лечению больных остеоартритом, приведены обновленные в 2019 году пошаговые рекомендации по лечению ОА коленных суставов для реальной клинической практики, созданные Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита, в которых впервые симптоматические препараты замедленного действия отнесены к базисным средствам в лечении остеоартрита. Приведены данные об эффективности некоторых препаратов из этой группы. Так, гликозаминогликан-пептидный комплекс (Румалон), имеющий в своем составе фармакологически качественный хондроитин сульфат при внутримышечном введении обладает выраженным действием на симптоматику, а при длительном применении – замедляет прогрессию остеоартрита, а многоцентровое открытое проспективное исследование диацереина (Диафлекса) у больных с остеоартритом коленных суставов в сочетании с метаболическим синдромом показало, что на фоне терапии достаточно быстро и значимо снижаются болевой синдром, скованность, улучшается функциональное состояние суставов и качество жизни пациентов. Кроме этого, продемонстрировано позитивное влияние препарата на некоторые компоненты метаболического синдрома: достоверное снижение индекса массы тела, уровней липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты.

В статье изложен клинический случай из практики пациента с краниофарингиомой. У мужчины репродуктивного возраста с диэнцефальным ожирением (ИМТ 35 кг/м2), рецидивом краниофарингиомы, длительным анамнезом эндокринных нарушений (пангипопитуитаризм, включая вторичный гипогонадизм, с соответствующими нарушениями половой функции и отсутствием половой жизни), со зрительными расстройствами и психопатологической симптоматикой в раннем послеоперационном периоде после шунтирующей операции и уменьшения объемы кисты краниофарингиомы возникли состояния эрекции на фоне эпизодов расстройств сознания в рамках диссоциации сна (сновидно-онейроидных состояний).

На 2-е сутки после операции (установки системы Оммайя) у пациента появились состояния «спонтанной» эрекции продолжительностью до 30 минут на фоне сновидно-онейроидных состояний нарушения сознания с эротическими переживаниями. Эти состояния наблюдались в течение 3 ночей, пациент запоминал переживания и события, происходившие с ним «во сне», с мелкими подробностями мог рассказывать о них окружающим следующим утром. Личность больного при этом оставалась сохранной, он был активен в отделении, упорядочен в поведении, адекватен; запоминал текущие события, новую информацию. Данные расстройства у пациента не требовали специализированного лечения, регрессировали самостоятельно на 6-е сутки послеоперационного периода.

Особенности клинической картины, течения раннего послеоперационного периода у пациента с экстра-интравентрикулярной краниофарингиомой обусловлены непосредственным поражением опухолью области 3 желудочка и прилежащих гипоталамо-таламических структур и ядер. Причиной возникновения пароксизмальных состояний эрекции у пациента с длительным анамнезом гипогонадотропного гипогонадизма, отсутствием половой жизни можно предположить воздействие/раздражение в области этих структур в результате быстрого уменьшения объема кисты после установки системы Оммайя. Нельзя исключить и особенности проявлений нейрогуморальной регуляции, вегето-висцеральных реакций, обусловленные опять же локализацией опухолевого поражения.

Гиперпролактинемия (ГП) – одно из наиболее распространенных нейроэндокринных нарушений. В 60% случаев патологическая ГП обусловлена наличием пролактин-секретирующей аденомы гипофиза. Терапия агонистами дофаминовых рецепторов 2 типа (АД2р) – метод выбора для лечения патологической ГП, позволяющий добиться нормализации уровня ПРЛ и уменьшения размеров аденомы гипофиза в большинстве случаев. Однако, у 15-20% пациентов наблюдается резистентность к терапии АД2р и вопрос её преодоления остается открытым. Рассматриваются различные подходы к решению данного вопроса, основным из которых является увеличение дозы АД2р до максимально переносимой. В данной статье мы представляем клиническое наблюдение пациента с частичной резистентностью к АД2р, демонстрирующее хороший ответ на лечение высокими дозами каберголина.