Доказано, что положительный эффект бариатрической хирургии выражается не только в снижении массы тела, но и в улучшении функционирования организма в целом. С одной стороны, многочисленные исследования, посвященные изучению конкретных механизмов влияния бариатрического влияния на общее состояние организма, свидетельствуют о колоссальном интересе ученых к данной проблеме. С другой стороны, спектр изменений настолько обширен, что охватывает практически все физиологические и биохимические процессы. Наиболее заметен ответ на проведение бариатрической операции со стороны пищеварительной (в том числе – состав микробиоты), иммунной (снижение уровня системного и местного воспаления), сердечно-сосудистой (сокращение рисков атеросклероза и других заболеваний) систем. Также происходит частичная или полная компенсация сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома.

Среди многообразия данных вырисовывается следующая картина – недостаточно исследования лишь стандартных биомаркеров: лептин, С-реактивный белок, интерлейкин-6 и т.д. Необходимо развернутое изучение профилей как циркулирующих биомаркеров, так и локальных. В то же время необходимо продолжать накапливать доказательную базу по положительному эффекту бариатрических операций, поскольку данный тип хирургического вмешательства вошел в практику относительно недавно.

К сожалению, на данный момент в России бариатрическая хирургия не является доступным и популярным методом лечения морбидного ожирения (МО). Тем не менее крайне важно изменить текущую ситуацию, так как бариатрия является оптимальным и эффективным решением таких социально значимых заболеваний, как МО или сахарный диабет 2 типа (СД2).

В последнее время в мировой литературе активно обсуждается влияние нарушений циркадианных ритмов и сна на показатели метаболического здоровья человека. Одной из наиболее социально значимых причин циркадианных нарушений является сменный график работы. Сменные рабочие графики стали встречаться чаще из-за высокого спроса на гибкость и производительность труда в современном обществе. Посменная работа характерна для медицинского персонала, сотрудников правоохранительных органов, спасательных служб, транспортной сферы, средств массовой информации и др. Работающие посменно составляют около 17% всех работающих в Европе. В глобальном масштабе посменно работают приблизительно 2,5 млрд человек.

Сменная работа была идентифицирована как важный профессиональный риск, в частности, доказана связь работы с ротацией дневных и ночных смен с избыточным весом и ожирением, с нарушениями циркадианных ритмов и сна. В обзоре систематизирована информация, касающаяся роли посменного графика в развитии ожирения и метаболического синдрома, рассмотрены механизмы, опосредующие его влияние на регуляцию энергобаланса.

Ожирение – это рецидивирующее полиэтиологическое заболевание. Избыточную массу тела имеют 30–60% женщин репродуктивного возраста, а 25–27% – страдают ожирением. К 2025 г. ожидается, что у 50% женщин нашей планеты будет ожирение. Ожирение у женщин репродуктивного возраста сопровождается высокой частотой ановуляции, синдромом гиперандрогении, нарушениями менструального цикла, патологией эндометрия, бесплодием. При беременности у данной группы женщин выше риск потери на малом сроке, включая беременности в исходе вспомогательных репродуктивных технологий. Увеличение массы тела и развитие ожирения могут привести к снижению фертильности у женщин. Индекс массы тела женщины репродуктивного возраста негативно влияет на течение беременности, а именно: увеличивается риск гестационного диабета, повышения артериального давления, эклампсии, патологического течения родового акта и патологии новорожденного. Ожирение у женщины репродуктивного возраста – самостоятельный фактор риска онкологических заболеваний: рака молочной железы и рака эндометрия, а также приводит к снижению процента выживаемости при раке яичников. Ожирение часто сопровождает синдром поликистозных яичников, который встречается у каждой 10-й пациентки репродуктивного возраста. Сочетание этих заболеваний увеличивает риск таких кардиометаболических состояний, как нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа и дислипидемия. Снижение массы тела у таких пациенток является необходимым компонентом комплексной терапии, направленной на улучшение репродуктивного потенциала.

Ожирение может представлять собой значительную медицинскую проблему для любого человека, независимо от возраста или пола. У мужчин ожирение вызывает существенный психологический стресс, сексуальную дисфункцию, субфертильность, гипогонадизм и сердечно-сосудистую патологию. Эти проблемы могут формировать между собой многочисленные патогенетические взаимосвязи по типу порочного круга. Основными факторами, неблагоприятно влияющими на мужскую фертильность и сексуальную функцию при ожирении и метаболическом синдроме, являются дисбаланс половых гормонов и системное воспаление. Многим пациентам необходимо назначать симптоматическую терапию по поводу вышеуказанных проявлений, но всегда целесообразно воздействовать на их патогенез и рекомендовать снижение массы тела с помощью модификации диеты и образа жизни. При невозможности соблюдения рекомендаций или отсутствии эффективности поведенческой терапии возможно применение лекарственных препаратов центрального и периферического действия, в частности орлистата, сибутрамина, лираглутида. При высоком индексе массы тела и неэффективности консервативной терапии пациентам следует предлагать бариатрическую хирургию. Без устранения избыточной массы тела решение проблем с сексуальной дисфункцией, гипогонадизмом и субфертильностью у мужчин с ожирением затруднительно. Все данные аспекты и доступные методы фармакологической терапии описаны в этой обзорной статье.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самым распространенным заболеванием печени повсеместно и считается печеночной манифестацией метаболического синдрома. В настоящее время не существует средств этиотропной терапии НАЖБП, ввиду чего ведется активный поиск новых методов лечения. А пока используются препараты для лечения коморбидных состояний, таких как дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет 2 типа, которые в той или иной степени присутствуют у пациентов. В данном обзоре рассмотрены препараты, которые применяются у пациентов с НАЖБП и сопутствующими коморбидными состояниями, а также рассмотрены новые стратегии регресса изменений в печеночной ткани при НАЖБП. На наш взгляд, одной из перспективных групп лекарственных препаратов являются агонисты фарнезоидного Х-рецептора (FXR). FXR относится к группе ядерных рецепторов, являющихся лиганд-активируемыми транскрипционными факторами, которые регулируют гены, вовлеченные в метаболизм. Таким образом, оказывая влияние на углеводный, жировой обмены, обмен желчных кислот, а также на воспалительные процессы в печени для обеспечения метаболического гомеостаза, агонисты FXR могут претендовать на роль нового многообещающего препарата для лечения НАЖБП и коморбидных состояний.

Обоснование. Метаболический синдром и ожирение часто являются предшественниками сахарного диабета (СД) 2 типа, и современные рекомендации указывают на целесообразность раннего начала лекарственной терапии на стадии преддиабета. Средства с инкретиновой активностью являются одной из приоритетных групп при монотерапии СД 2 типа в дебюте заболевания, а отдельные препараты используются для лечения ожирения. Агонисты GPR119 повышают секрецию эндогенных инкретинов, и в настоящее время активно изучается их эффективность при лечении СД 2 типа и ожирения в моно- и комбинированной терапии.

Цель. Оценка влияния введения агониста рецептора GPR119, его комбинации с метформином или ситаглиптином на массу тела, потребление пищи и уровень гликемии у крыс в условиях высококалорийной диеты.

Материалы и методы. Исследование проведено на 56 беспородных крысах-самках возрастом 7–8 мес и начальным весом 305–320 г. Соединение ZB-16 представляет собой высокоактивный агонист рецептора GPR119 (ЕC50=7 нM). В течение 12 нед животные содержались на высокожировой и углеводной диете и одновременно получали соединение ZB-16, метформин и ситаглиптин либо их комбинацию (ZB-16+метформин и ZB-16+ситаглиптин). В ходе эксперимента фиксировались вес животных, масса съедаемого корма, а также уровень гликемии после 6 ч голодания и при пероральной глюкозной нагрузке.

Результаты. У животных контрольной группы, находившихся на высококалорийной и жировой диете в течение 12 нед, наблюдалось повышение массы тела, уровня гликемии и снижение скорости утилизации глюкозы. Введение агониста GPR119 (ZB-16) в течение 12 нед приводило к значимому снижению количества потребляемой пищи, ограничивало набор массы тела и предупреждало развитие нарушений углеводного обмена. Добавление ситаглиптина и особенно метформина к терапии агонистом GPR119 значительно повышало эффективность терапии по сравнению с контрольной группой, что выражалось в нормализации массы тела животных и уровня гликемии (p<0,05).

Заключение. Введение комбинации агониста GPR119 (соединения ZB-16) с метформином и ситаглиптином более эффективно по сравнению с монотерапией ограничивает набор массы тела, потребление пищи, а также предупреждает развитие нарушений углеводного обмена у животных при содержании на высокожировой и углеводной диете.

Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Обоснование. Сахарный диабет 2 типа (СД2) сопровождается нарушением углеводного обмена и развитием периферической инсулинорезистентности, что приводит к повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и нефропатии. Метаболический синдром и СД2 сопровождаются активацией ренин-ангиотензиновой системы (РАC), повышенная активность которой также увеличивает риск ССЗ и поражения почек. Ожирение связано с широким спектром патофизиологических изменений, сопровождающихся стимуляцией сердечного фиброза, при этом запускаются различные молекулярные процессы фиброза, включая и активацию трансформирующего фактора роста β (ТФР-β).

Цель. Определить у пациентов с ожирением и СД2 активность ангиотензина II (Анг II) и ТФР-β и их ассоциацию с поражением сердца и почек.

Методы. Анг II и ТФР-β исследованы в периферической крови 66 пациентов с ожирением в возрасте 48–65 лет. 1-я группа включала 21 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД2; 2-я группа – 22 пациента с СД2 и исключенной ИБС; 3-я группа – 20 пациентов без нарушения обмена углеводов и исключенной ИБС.

Результаты. Значения ТФР-β в 1-й группе (пациенты с ИБС) были статистически ниже, чем в группе метаболически здорового ожирения (p=0,021). Пациенты, получавшие ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), имели более низкий уровень Анг II в сравнении с пациентами с другой гипогликемической терапией (p=0,005). Уровень ТФР-β положительно коррелировал со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) у всех пациентов (r=-0,414, p=0,006). Уровень ТФР-β отрицательно коррелировал со степенью стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) у пациентов 2-й группы (r=-0,42, p=0,09) и атерогенной фракцией липидного спектра (ЛПНП) среди всех пациентов (r=-0,426, p=0,038).

Заключение. Уровень ТФР-β отрицательно коррелировал с факторами, способствующими прогрессированию ССЗ, а также определяющими тяжесть течения ССЗ. Выявлены корреляционные связи ТФР-β с патологическим ангиогенезом и изменением нормальной геометрии сердца при ожирении, СД2 и ИБС. Ингибиторы ДПП-4 могут улучшить сердечно-сосудистый прогноз у этой группы пациентов посредством влияния на уровень Анг II. Низкие уровни TGF-β связаны с высоким сердечно-сосудистым риском и обычно встречаются у пациентов с более тяжелой нефропатией.

Обоснование. Актуальность проблемы ожирения в настоящее время не вызывает сомнений. Одним из наиболее эффективных методов лечения сегодня является бариатрическая хирургия. В то же время результативность хирургического метода не всегда прогнозируема, так как подвержена влиянию различных факторов, в том числе психологическому состоянию пациента.

Цель. Изучить психологические особенности пациентов с ожирением до и после хирургического (бариатрического) лечения и установить взаимосвязи со снижением веса.

Методы. В исследовании приняли участие 32 человека с морбидным ожирением до и через год после лапароскопической продольной резекции желудка с исходным индексом массы тела 45,36 кг/м² (+54,90;-33,00). Использовался опросник: Symptom Check List-90-R (L.R. Derogatis).

Результаты. Наличие или повышение уровня фобической тревожности (стойкая реакция страха на определенных людей, ситуации и места) и психотизма (замкнутость, межличностная изоляция, избегание) у пациента может оказывать негативное воздействие на успешность снижения веса в послеоперационный период.

Заключение. Выявлены психологические факторы, влияющие на прогноз снижения массы тела после выполненной бариатрической операции. Психологическое тестирование и определение психотипа пациента может иметь прогностическую ценность для улучшения результатов хирургического лечения ожирения.

Обоснование. Одним из последствий ожирения для женского организма является снижение фертильности вплоть до бесплодия. Показано, что нарушение репродуктивной функции у больных ожирением может быть связано, в частности, со снижением овариального резерва.

Цель. Сравнить овариальный резерв у больных ожирением различной степени и женщин без ожирения репродуктивного возраста.

Материалы и методы. Обследовано 320 женщин молодого репродуктивного возраста (от 20 до 30 лет). Участницы были разделены на 4 равные группы (n=80) в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): участницы без ожирения (ИМТ<30 кг/м²) и больные ожирением I–III степени в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения. У всех больных на 2–3-й день менструального цикла определяли следующие маркеры овариального резерва: сывороточные уровни антимюллерова гормона (АМГ), ингибина В, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, тестостерона и прогестерона, а также ультразвуковые параметры – количество антральных фолликулов и объем яичников.

Результаты. Статистически достоверно при сравнении параметров у женщин без ожирения и у больных ожирением различались уровень АМГ, тестостерона, объем яичников, а также количество антральных фолликулов. При этом по всем параметрам выявлены достоверные различия у женщин с разной степенью ожирения. В то же время даже у больных ожирением III степени параметры не выходили за референсные пределы.

Заключение. Для больных ожирением женщин молодого репродуктивного возраста характерно прогрессивное снижение показателей овариального резерва с увеличением степени ожирения, однако значения оцениваемых параметров даже у больных ожирением III степени остаются в пределах референсных значений. Для уточнения роли ожирения в снижении овариального резерва необходимо проведение крупных рандомизированных многоцентровых исследований с включением пациенток различных рас с оценкой влияния сопутствующих факторов.

Обоснование. Учитывая негативное влияние висцерального ожирения на сперматогенез, актуально исследование его патогенетических факторов.

Цель. Выявление патогенетических факторов патозооспермии и нарушения антиоксидантной активности (АОА) эякулята у пациентов с постпубертатным висцеральным ожирением и неотягощенным андрологическим анамнезом.

Методы. В сплошное одномоментное исследование были включены 47 мужчин с постпубертатным алиментарным висцеральным ожирением в возрасте до 30 лет. Проводилась оценка длины окружности талии (ОТ), липидного спектра крови, уровней глюкозы и инсулина, АОА эякулята, его электронно-микроскопическое исследование. Статистически значимыми считали различия между группами при p<0,05.

Результаты. Уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) у пациентов с патозооспермией были статистически значимо выше наблюдаемых при нормозооспермии. Были выявлены статистически значимые отрицательные корреляция между АОА эякулята и уровнями ЛПНП (n=47; r=-0,310; p=0,033), а также ТГ (n=47; r=-0,366; p=0,011). Была выявлена статистически значимая положительная корреляция между АОА эякулята и содержанием в эякуляте нормальных форм сперматозоидов (n=47; r=0,343; p=0,017).

Заключение. У молодых мужчин с постпубертатным висцеральным ожирением и неотягощенным андрологическим анамнезом нарушения липидного спектра крови могут являться патогенетическими факторами патозооспермии. Однако действие дислипидемии на сперматогенез может быть опосредовано через снижение АОА эякулята вследствие развития оксидативного стресса.

Обоснование. Витамин D-связывающий белок является основным переносчиком витамина D в крови, а также оказывает влияние на макрофагальное звено иммунитета. Доказана роль витамина D и макрофагов в патогенезе атеросклероза, но данных по витамин D-связывающему белку в этом отношении недостаточно.

Цель. Исследовать полиморфизм витамин D-связывающего белка у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без сахарного диабета и определить взаимосвязь между аллелем витамин D-связывающего белка и особенностями ОКС у данной группы больных.

Материалы и методы. Исследование является одномоментным обсервационным. Объект исследования – больные с ОКС. Критерии исключения – сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования. Исследование проводилось в течение 5 мес, с ноября 2017 г. по март 2018 г. В исследование включены 50 пациентов, поступивших экстренно в стационар с диагнозом ОКС, из них 36 мужчин, 14 женщин. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование 60 (55;66) лет. Всем обследованным была проведена оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, общий и биохимический анализ крови, тропонины, коронарография, эхокардиография. Оценка распространенности полиморфизмов витамина D у данной группы пациентов с ОКС проводилась с помощью секвенирования по Сенгеру гена витамин D-связывающего белка. Для всех пациентов проводилось генотипирование однонуклеотидных полиморфизмов VDBP SNPs p.T436K (rs4588) и p.D432E (rs7041).

Результаты. Всего полиморфизм генов был выявлен у 43 из 50 (86%) пациентов, включенных в исследование. Вариант аллеля Gc1s/2 (rs7041G-rs4588A) был найден у 7 (14%) пациентов, Gc2 (rs7041T-rs4588A) – 9 (18%) пациентов, Gc1s (rs7041G-rs4588C) – 20 (40%) пациентов, Gc1f (rs7041T-rs4588C) – соответственно у 14 (28%). По данным коронарографии: поражение коронарной артерии со стенозом более 50% просвета сосуда было выявлено у 16 пациентов; стеноз более 90% просвета коронарного сосуда диагностирован у 8 пациентов, тотальная окклюзия коронарного сосуда – у 4 пациентов.

Заключение. Среди группы пациентов с ОКС встречаемость полиморфизма генов rs4588, и rs7041 была высокой и составила в нашем исследовании до 86%. При распределении пациентов по группам в соответствии с выявленным вариантом аллеля гена VDBP выявлено, что особенностью группы пациентов с вариантом аллеля VDBP Gc2 являлась относительно высокая частота повторных инфарктов миокарда и тотальной окклюзии коронарных артерий, а также тенденция к более низкому уровню витамина D₃ (25(OH)D) в сыворотке крови.

Обоснование. Предметом дискуссии является вопрос относительно разделительной точки, определяющей достаточные уровни витамина D для здоровья костной ткани. При определении адекватного референсного интервала витамина D исследователи в основном руководствуются результатами исследований, где определен уровень 25(OH)D, при котором уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) снижается и достигает плато.

Цель. Установить «точку отсечения» витамина D методом подавления избыточной секреции ПТГ.

Методы. Проведено обсервационное одноцентровое одномоментное, выборочное неконтролируемое исследование поиска уровня витамина D по влиянию на секрецию ПТГ у жителей Тюменского региона (n=176). У всех отобранных участников исследования определялись уровни 25(ОН)D и ПТГ в сыворотке крови. Расчет «точки отсечения» производился с использованием метода поиска изменения корреляционной зависимости ПТГ от уровня витамина D, с последующей проверкой полученных данных с помощью ROC-анализа.

Результаты. Проведенный математический анализ зависимости 25(OH)D и ПТГ показал значение «точки отсечения» витамина D, равное 23,6 нг/мл.

Заключение. «Точка отсечения», равная 23,6 нг/мл, является оптимальной для подавления избыточной секреции ПТГ. Полученные данные могут явиться стимулом для дальнейшей отработки «точки отсечения» витамина D для российской популяции, а также использоваться для уточнения классификации дефицита, недостаточности и оптимальных уровней витамина D для населения Российской Федерации.

Обоснование. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – широко распространенное эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) вследствие гиперплазии околощитовидных желез (ОЩЖ) или их опухолевого поражения (аденома или рак ОЩЖ, 80% и 1–5% случаев соответственно). Гиперэкспрессию холинкиназы-альфа (ХКα) описывают в новообразованиях различной локализации, но данные о ее экспрессии в ОЩЖ отсутствуют.

Цель. Изучить характер экспрессии ХКα в новообразованиях ОЩЖ и ее связь с клиническими, лабораторными и визуализационными характеристиками (уровень накопления ¹⁸F-фторхолина при позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)).

Методы. Материалом для исследования послужили образцы ткани образований ОЩЖ от 10 пациентов в возрасте 34–70 лет (Me=61,5 [48;66]), с лабораторно подтвержденным диагнозом ПГПТ. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) проведено на материале от 2 пациентов с гиперплазией главных клеток, от 5 – с аденомой ОЩЖ, от 1 – с атипической аденомой, 1 – с карциномой ОЩЖ, в 1 случае исследовали метастаз рака ОЩЖ в лимфатический узел шеи.

Результаты. Экспрессия ХКα отмечена во всех типах клеток ОЩЖ (главные клетки: активные (аГК) и неактивные (наГК) формы, переходные формы между главными клетками и оксифильными (оГК); оксифильные клетки (ОК)), но наиболее интенсивная экспрессия была зафиксирована в аГК. Экспрессия ХКα наблюдалась в новообразованиях ОЩЖ различной степени злокачественности. В самой многочисленной группе образований ОЩЖ с благоприятным прогнозом (11 образцов от 7 пациентов) не было получено статистически значимой корреляции (p>0,05) между интенсивностью экспрессии ХКα, экспрессией ПТГ и индексом пролиферативной активности Ki-67, уровнем накопления радиофармпрепарата при ПЭТ/КТ с ¹⁸F– фторхолином (SUVmax) и лабораторными данными (ПТГ, Са, Са++).

Заключение. В большинстве случаев в клетках ОЩЖ выявлена умеренная и интенсивная экспрессия ХКα. Небольшое количество исследований не позволяет нам выявить взаимосвязь между интенсивностью экспрессии ХКα и злокачественным потенциалом образования ОЩЖ.

Гиперпаратиреоз – эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами. Верхненормальный либо повышенный уровень ПТГ в сочетании с гиперкальциемией позволяют диагностировать первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ). В литературе встречаются единичные описания ПГПТ с нормальной секрецией интактного ПТГ. Распространенность ПГПТ среди пациентов с рецидивирующей мочекаменной болезнью, по данным единичных исследований, составляет 2–8%. В статье представлен клинический случай редкого варианта течения ПГПТ у пациентки 64 лет, ведущими жалобами которой до установления точного диагноза являлись длительный рецидивирующий нефролитиаз и нефрокальциноз. Проведенное хирургическое лечение позволило достичь быстрой нормализации биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена, повышения минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника, улучшения общего состояния пациентки. Данный клинический случай демонстрирует ошибки и позднюю диагностику ПГПТ, связанные со слабым знанием проявлений гиперпаратиреоза, его костных и нефрологических масок. Авторами рекомендовано проводить определение общего кальция, альбумина, сывороточного уровня ПТГ у больных, имеющих клиническую картину ПГПТ, что позволит своевременно диагностировать заболевание и значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.