Особенности поражения глаз при первичном гиперпаратиреозе

ВВЕДЕНИЕ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – заболевание, связанное с избыточной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами и вовлекающее в патологический процесс различные органы и системы организма, что приводит к существенному снижению качества жизни, а также инвалидизации пациентов [1]. Данные о состоянии зрительного аппарата при ПГПТ до настоящего времени остаются ограниченными. К наиболее частым проявлениям гиперпаратиреоидной офтальмопатии относят кальцификацию роговицы с развитием кальцинированной ленточной кератопатии, кальцификацию конъюнктивы, нарушение функции глазодвигательных мышц [2–4]. Крупные систематизированные исследования по изучению данной проблемы отсутствуют, в основном в литературе представлены описания отдельных клинических случаев.

КАЛЬЦИНИРОВАННАЯ ЛЕНТОЧНАЯ КЕРАТОПАТИЯ

Кальцинированная ленточная кератопатия – изменение роговицы, развивающееся вследствие хронической гиперкальциемии различной этиологии. Она характеризуется отложениями кальция в боуменовой мембране, базальной мембране эпителия роговицы, наиболее поверхностных слоях стромы, делая ее непрозрачной. Поражение поверхностных структур – основное ее отличие от петрификации роговицы, крайне редкой патологии, при которой, как правило, поражаются более глубокие слои передней части склеры. Помутнение белого или сероватого цвета развивается в межпальпебральной области, начинаясь от периферии в виде горизонтальных тяжей. Оно отделено от лимба тонкой прозрачной зоной и содержит неповрежденные участки роговицы в местах, где нервы пенетрируют боуменову мембрану, придавая вид «швейцарского сыра» [5, 6].

Точный механизм развития кальцинированной ленточной кератопатии до сих пор остается неизвестным. Отложение солей кальция (гидроксиапатита) в роговице связано с внешними факторами, так как дегенеративный процесс развивается в области, подверженной воздействию внешней среды. Это может быть результатом испарения слезной жидкости, изменения ее осмолярности, повышения рН в ходе метаболических процессов или локального увеличения концентрации ионов кальция и фосфата, превышающего порог растворимости элементов. В физиологических условиях значение рН межпальпебральной области выше, чем в остальной части роговицы, что связано с выделением углекислого газа с поверхности оболочки глаза. Суммарный эффект нескольких буферных систем крови препятствует колебаниям кислотно-основного равновесия в местах с наиболее развитой васкуляризацией. Вероятно, данный механизм объясняет наличие четких прозрачных участков роговицы, имеющих развитое лимбальное кровообращение. Отсутствие поражения глубоких слоев стромы роговицы может быть обусловлено особенностями местного метаболизма – накоплением молочной кислоты в ходе анаэробного гликолиза и, как следствие, снижением рН среды. Кроме того, особое значение имеет анатомическое строение базального слоя эпителия и боуменовой мембраны. Отличием кератопатии при системной гиперкальциемии от дегенеративных и поствоспалительных изменений является первичное расположение кальциевых отложений интрацеллюлярно, а не вне эпителиальных клеток [5].

M. Petrochelos и соавт. представили случай тяжелого течения ПГПТ у 24-летней женщины. Заболевание дебютировало в послеродовом периоде с развитием выраженной анорексии, двусторонней глухоты и снижением зрения [7]. Выявленная ленточная кератопатия позволила заподозрить наличие гиперкальциемии, а гистологическое исследование тканей роговицы и конъюнктивы, полученных при биопсии из области лимба, подтвердило отложение кристаллов кальция. По данным лабораторного анализа отмечалось повышение уровня сывороточного кальция до 4,05 ммоль/л, и гиперкальциурия до 15,6–19,8 ммоль/сут. Была визуализирована аденома околощитовидной железы 1,5×1,0 см, удаленная в ходе паратиреоидэктомии. При обследовании через месяц после операции наблюдалось восстановление остроты зрения и слуха, значимое улучшение общего самочувствия. Проявления ленточной кератопатии значимо регрессировали с восстановлением прозрачности роговицы обоих глаз в области зрачка и сохранением лишь ограниченных участков помутнения около 2 мм в области лимба.

Развитие ленточной кератопатии довольно редко приводит к нарушению зрения и требует лечения в отдельных случаях при появлении чувства дискомфорта, инородного тела в результате механического раздражения оболочки глаза избыточным отложением гидроксиапатита кальция, фотофобии или формировании язв роговицы, выраженном снижении остроты зрения. Рассматриваются различные подходы к лечению, включая хирургическое удаление, хелатирующую терапию, эксимерную лазерную фоторефракционную кератэктомию и как дополнительный метод для обеспечения скорейшего заживления и сохранения стабильности поверхности роговицы – пересадку амниотической мембраны [6].

КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ОБОЛОЧЕК ГЛАЗА

Опубликовано несколько работ с описанием кальцификации слизистой оболочки глаза (конъюнктивы) при гиперпаратиреозе. D.K. Lee и A.K. Eiferman первыми представили клинический случай 34-летней женщины с длительным анамнезом ПГПТ в течение 10–15 лет и последующей паратиреоидэктомией [3]. В течение двух месяцев пациентка отмечала покраснение и чувство инородного тела в глазах. При сохранной остроте зрения были выявлены значительная инъекция конъюнктивы глазных яблок и кальцификация маргинального края века с двух сторон. Помимо этого, наблюдались ленточная кератопатия и отложение кальция в области лимба. С учетом выраженного чувства дискомфорта было произведено удаление кальцификатов роговицы и конъюнктивы, при гистологическом исследовании подтверждено наличие солей кальция в субэпителиальных слоях. Подобные поражения конъюнктивы глаза также отмечены при вторичном и третичном гиперпаратиреозе [8, 9].

Ph. Finny и соавт. описывают пациента 38 лет, первоначально обратившегося к офтальмологу с жалобами на покраснение глаз на фоне повышенной утомляемости и общей слабости [10]. При обследовании были выявлены билатеральный склерит и ретинальные геморрагии. Признаки инфекционного и воспалительного поражения глаз отсутствовали. При двукратном биохимическом исследовании крови зарегистрированы выраженная гиперкальциемия (3,22–3,77 ммоль/л) в сочетании с гипофосфатемией (0,67 ммоль/л), повышением активности щелочной фосфатазы до 932 Ед/л (референсные значения 40–120). Уровень сывороточного паратгормона составил 2770 нг/л (референсные значения 12–72). Таким образом, диагноз ПГПТ не вызывал сомнений. При дообследовании обнаружена аденома левой нижней околощитовидной железы по данным ультразвукового и радиологического исследований. После проведения паратиреоидэктомии синдром «красного глаза» регрессировал.

Отложение кристаллов кальция может происходить и в сосудистой оболочке глаза, классифицируемое как склеро-хориоидальная кальцификация (СХК). При этом образуются плоские или выпуклые бляшки, внешне сходные с такими образованиями, как хориоидальный невус, меланома, лимфома, хориоидальная остеома, метастазы. Обычно они имеют желтый или белый цвет и располагаются в верхне-височном квадранте или ближе к экватору. В области поражения отмечается атрофия хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, при этом не характерно наличие кровоизлияний, скоплений жидкости в субретинальных слоях, неоваскуляризации. От злокачественной патологии дегенеративный процесс отличают стабильный характер течения и минимальный риск потери зрения. Данные клинические признаки СХК описали С.L. Shields и соавт. у 118 пациентов (средний возраст 69 лет), наблюдавшихся у них в офтальмологическом госпитале, при обследовании 179 глаз выявив связь с системными нарушениями кальциевого обмена. Так, в 27% случаев СХК диагностирована среди пациентов с ПГПТ [11].

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Мышечная слабость – один из наиболее частых симптомов гиперфункции околощитовидных желез. При ПГПТ может развиваться поражение различных мышц, в том числе глазного яблока, имеющих в составе волокна скелетной мускулатуры. B.H. Forman и соавт. опубликовали клинический случай пациента, страдающего косоглазием с развитием диплопии вследствие ПГПТ [12]. Патология головного мозга и орбит была исключена. Несмотря на гиперкальциемию 12,5 мг/дл (3,12 ммоль/л), ленточная кератопатия и слабость проксимальной мускулатуры отсутствовали. Установить связь между снижением тонуса экстраокулярных мышц и патологией околощитовидных желез исследователям удалось вследствие полного регресса глазной симптоматики на фоне достижения нормокальциемии после паратиреоидэктомии.

ДРУГАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

В литературе описаны редкие случаи асимметричного экзофтальма, развившегося у пациентов с ПГПТ и наличием «бурых опухолей» костей черепа [13, 14]. Натяжение или компрессия зрительного нерва при проптозе (экзофтальме) потенциально может приводить к нарушению фокусировки, цветового восприятия или к прогрессирующей потере зрения.

Ишемическая невропатия зрительного нерва с постепенным снижением остроты зрения (до счета пальцев у лица) как возможное осложнение гиперкальциемии и гиперпаратиреоза, была представлена D. Chappel и K. Farrington у пациентки 58 лет с повышением уровня сывороточного кальция до 3,66 ммоль/л и аденомой левой нижней околощитовидной железы (2,5×3,5×2,0 см) [15]. Ремиссия ПГПТ после хирургического лечения не привела к восстановлению зрительной функции, что вероятно связано с необратимой полной атрофией зрительного нерва. В качестве возможных механизмов ишемического повреждения нервных волокон рассматривается развитие микротромбозов, риск которых повышен при гиперкальциемии и сопутствующей дегидратации, кальцификации питающих сосудов, артериальной гипертензии и спазме церебральных артерий. Не исключается и прямое действие ПТГ на нервную ткань.

В 2016 г. H. Baser и соавт. проведено исследование по изучению толщины роговицы (измеренной по центру), толщины сетчатки и внутриглазного давления у больных ПГПТ. Значимых отличий по сравнению со здоровым контролем выявлено не было. Статистически значимой ассоциации между уровнями ПТГ и кальция сыворотки крови с обозначенными параметрами также не установлено [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При тяжелом течении ПГПТ описаны случаи неспецифического поражения различных структур глаза, вероятнее всего, обусловленные развитием тяжелой гиперкальциемии. Однако, не исключается и прямое действие ПТГ на нервную и мышечную ткань. Принимая во внимание преобладание мягких форм ПГПТ, обусловленное ранней диагностикой и своевременным началом патогенетического лечения заболевания, в настоящее время данные нарушения встречаются редко. Тем не менее, требуется углубленное изучение патогенетических механизмов поражения глаз у пациентов с ПГПТ, а также проведение крупных систематизированных исследований по данной проблеме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.